[제1호 제출서식]참여신청서

※ 아래 각 항목별 내용 작성 및 해당란에 □ 체크 후 제출해주시기 바랍니다

※ ‘파란색 안내 예시 기울임체 문구’는 삭제하고 검정색 글씨로 작성하여 제출

｢2021 유니버설 디자인 시민참여단 지원｣ 참여 신청서
성 명			연락처
생년월일	ex.19XX.00.00		이메일	@
주민등록상 주소지	( )
직 업 (소속)	□ 자영업 □ 회사원 □ 기술‧전문직 □ 교수‧연구직 □ 주부 □ 시민단체 □ 공공기관 □ 학생 □ 기타( )
소속 주소지	( )
지원동기
대외 활동이력 (최근 3년이내)	년/월	시민참여단, 정책활동, 기업활동 등 대외 활동내역 기재
	ex. 201906	ex. 국민예산참여단 활동
『2021 유니버설 디자인 시민참여단 지원』에 참가하고자 신청서 및 제출 서류를 첨부와 같이 작성하여 본 사업을 지원을 신청합니다.
2021년 월 일 신청자 : (인) 재단법인 경기콘텐츠진흥원 귀하

[제2호 제출서식] 개인정보 수집 이용 제공동의서

개인정보 수집·이용 / 제공 동의서

(재)경기콘텐츠진흥원은 북부 경기문화창조허브 ‘2021 유니버설 디자인 시민참여단 지원’과 관련하여 「개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조 제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용에 관한 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집·이용에 관한 사항

￭ 수집·이용 목적

‐ 사업참여 : ‘2021년 유니버설 디자인 시민참여단 지원’ 사업 신청자 관리 등 관련 업무

‐ 사업홍보 : 지원사업 안내 및 만족도 조사, 자료발송 등 사업 홍보

￭ 개인정보의 수집항목

‐ 기본정보 : 성명, 소속, 생년월일, 지원아이디어, 주소, e메일, 홈페이지, 전화, 휴대폰, 홈페이지ID

￭ 보유 및 이용 기간 : 3년

‐ 위 개인(신용)정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

‐ 단, 사업 종료일 후에는 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행만을 위하여 보유·이용되며 기간은 3년입니다.

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

‐ 위 개인정보 수집․이용/제공에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 사업참여 신청 및 평가가 제한되거나 불이익을 받으실 수 있습니다.

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

￭ 제공받는 자 : 경기콘텐츠진흥원 북부 경기문화창조허브, 사업 운영 용역 수행기관, 정부부처 및 기관

￭ 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

‐ ‘2021 유니버설 디자인 시민참여단 지원’ 사업을 위한 신청자격 검토, 평가, 선정 후 원활한 사업 수행

‐ 중복 수상 검토, 제제사항 해당 여부 확인

￭ 제공하는 개인정보 항목

‐ 기본정보 : 성명, 소속, 생년월일, 지원아이디어, 주소, e메일, 홈페이지, 전화, 휴대폰, 홈페이지ID

￭ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 신청일로부터 이용목적 달성 시까지

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

‐ 위 개인정보 수집․이용/제공에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 사업참여 신청 및 평가가 제한되거나 불이익을 받으실 수 있습니다.

수집된 귀하의 개인(신용)정보를 위와 동일한 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용 및 제공하는 것에 동의합니다.	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐

2021 년       월       일

성명 :                    (서명/인)

※대표자서명